ミラノ基準内の肝細胞がんに対するマイクロ波焼灼後の長期経口投与（傾向スコアマッチング・IPTW解析）

肝細胞がん（HCC）は最も多いがんの一つであり、世界のがん関連死亡の原因として第 4 位を占める。肝切除や肝移植などの外科治療は HCC 患者に根治の可能性をもたらすが、その適用と実施には、解剖学的な制約、肝予備能の不足、ドナー肝の不足、生涯にわたる免疫抑制の必要性などの制限がある。近年、ラジオ波焼灼（RFA）やマイクロ波焼灼（MWA）などの局所熱焼灼療法が、早期 HCC の治療の有力な選択肢となっている。特に MWA は RFA に比べ、より広い範囲をより速く加熱でき、ヒートシンク（血流による熱の逃げ）の影響を受けにくく、局所の灌流も改善するという特徴がある。こうした利点にもかかわらず、MWA を受けた早期 HCC 患者の予後は全体としてなお不良であり、5 年再発率はおよそ 70% に達する。HCC 患者の転帰を改善するため、さまざまな術後補助療法が検討されてきたが、MWA 後の補助療法として推奨されたものはまだない。

植物由来の生薬は、新たな臨床薬の発見において重要な役割を果たしている。Vanderbylia robiniophila（Murrill）は、Poria robiniophila（Murrill）Ginns または Trametes robiniophila Murr とも呼ばれ、一般にフアイアと称される。樹幹に生じる砂色がかったベージュ色のキノコであり、古代中国でおよそ 1,600 年前から用いられてきた歴史がある。多くの薬用真菌と同様に、フアイアは多糖類、タンパク質、ケトン類、アルカロイド類など複雑な成分を含む。有効成分に関する研究では、多糖類とプロテオグリカンが主要な生理活性物質とされている。フアイア顆粒の主な製法は水抽出であり、得られる組成は多糖 41.5%、アミノ酸 12.93%、水分 8.72% である。フアイア抽出物の詳細な成分は、6 種類の単糖と 18 種類のアミノ酸を含む（補足資料）。さらに、フアイアの水抽出物にショ糖・デキストリン・可溶性デンプンを 2：2：1 の比で加えて顆粒剤とし、これをフアイア顆粒と呼ぶ。

［中国における承認状況に関する記載は、本会が省略した］

多施設ランダム化臨床試験と後ろ向き研究の結果から、フアイア顆粒は切除後の HCC の再発を防ぎ、全生存（OS）を延ばす可能性が示唆されている。熱焼灼後の早期 HCC の再発をフアイア顆粒が有意に抑えたとする別の後ろ向き研究もあるが、OS の延長は認められなかった。この研究では RFA と MWA の 2 つの熱焼灼法が含まれており、これらは腫瘍の再発や生存に異なる影響を及ぼす可能性がある。こうした限界を踏まえ、本研究では、MWA 後のミラノ基準内 HCC に対するフアイア顆粒の治療効果を検討することを目的とした。

2.1　対象集団

2012 年から 2020 年に中国医科大学附属盛京医院 一般外科で腹腔鏡下または超音波ガイド下経皮的 MWA を受けた患者のデータを、電子カルテのデータベースから後ろ向きに収集した。全例が術前に、造影超音波（US）、造影マルチスライス CT、造影 MRI の検査と、α-フェトプロテイン（AFP）の測定によって HCC と診断されていた。HCC の診断基準は次のとおりである。直径 2 cm 以下の病変では、HCC に典型的な画像所見が少なくとも 2 つ認められること。直径 2 cm を超える病変では、典型的な画像所見が少なくとも 1 つ必要とした。典型的な画像所見とは、動脈相（通常は動脈相後期）で強く造影され、門脈相または平衡相で造影が低下する「早期濃染・早期ウォッシュアウト」のパターンである。

組み入れ基準は次のとおりとした。(a) HCC と診断されていること。(b) ミラノ基準内であること：i) 直径 5 cm 以下の単発腫瘍、または最大径 3 cm 以下の腫瘍 2〜3 個。ii) 血管・胆管への浸潤がない。iii) リンパ節転移・肝外転移がない。(c) 完全焼灼であること。術後の画像検査で、焼灼域が元の腫瘍を 5 mm 以上の余白をもって覆い、HCC の所見がないことと定義した。除外基準は次のとおりとした。(a) 心血管疾患または免疫系疾患のある患者、(b) Child-Pugh 分類 C、(c) 再発がん、(d) 開腹下での焼灼、(e) 肝切除と焼灼の併用、(f) 術前のその他の治療、(g) 術後の抗腫瘍薬またはその他の中医薬による治療、(h) 腎機能異常。

性別、年齢、体格指数（BMI）、AFP、肝疾患、血小板（PLT）、アルブミン（ALB）、総ビリルビン（TBIL）、ALT、AST、プロトロンビン時間（PT）、Child-Pugh 分類、腫瘍径、腫瘍数、肝硬変の有無、高血圧の有無などの人口統計学的特徴と臨床的特徴を収集した。本研究はヘルシンキ宣言の倫理指針に従い、中国医科大学附属盛京医院の倫理委員会の承認を得た。全患者またはその代理人から、本研究への登録について書面による同意を得た。患者のプライバシーを守るため、氏名、病院 ID、電話番号など個人情報を含むすべてのデータを匿名化した。

2.2　MWA の手技

全例が当院で、超音波ガイド下経皮的または腹腔鏡下に、最大出力 80 W・2,450 MHz の冷却シャフト式専用システムを用いた MWA を受けた。このシステムはリアルタイムの温度監視と冷却循環の機能を備えている。MWA は、MWA の経験が 5〜10 年ある肝胆道外科医が行った。治療前に超音波で腫瘍の位置を正確に確認し、治療計画を立てた。腫瘍の位置と患者の事情に応じて、経皮的 MWA か腹腔鏡下 MWA かを患者が選択した。アンテナの配置は腫瘍径によって変えた。直径 2 cm の腫瘍ではアンテナを腫瘍の中心に置いた。直径 2〜3 cm の腫瘍では両側にアンテナを置いた。3 cm を超える腫瘍では、アンテナの位置を変えて焼灼を重ねた。腫瘍の各部位への配置の順序は、腫瘍の大きさと形に合わせて調整した。手術の目標は腫瘍の完全焼灼であり、各焼灼で 1 cm を超える余白を確保した。

2.3　フアイアの分類・学名・異名

Index Fungorum によれば、Species Fungorum における現在の学名は Vanderbylia robiniophila（Murrill）B.K. Cui & Y.C. Dai（2019 年）である。基名は Trametes robiniophila Murrill（1907 年）。分類上の位置は、タマチョレイタケ科、タマチョレイタケ目、ハラタケ綱、ハラタケ亜門、担子菌門、菌界である。Species Fungorum が挙げる異名は、Trametes robiniophila Murrill（1907）、Polyporus robiniophilus（Murrill）Lloyd（1912）、Perenniporia robiniophila（Murrill）Ryvarden（1983）、Poria robiniophila（Murrill）Ginns（1984）である。

2.4　フアイア顆粒の製造

フアイアの水抽出物に、ショ糖・デキストリン・可溶性デンプンを 2：2：1 の比で加え、フアイア顆粒と呼ばれる顆粒剤とした。推奨用量は 20 g を 1 日 3 回とされた。フアイア顆粒の製造工程では、クロマトグラフィーによるフィンガープリント分析が、原料の調製と品質管理における製品の「植物学的同等性」を示すうえで中心的な役割を果たした。

［製造元、承認番号、品質基準の識別番号などの製品に関する記載は、本会が省略した］

2.5　追跡

患者は術後 2 か月の時点で、盛京医院の外来・入院部門、または地元の病院で再検査を受けた。再検査には超音波、CT、MRI、AFP の測定が含まれた。以後は 3 か月ごとに検査を行った。予後のデータとフアイア顆粒の累積使用量は、電子カルテのデータベースまたは追跡時の受診によって収集した。患者は退院時に、自身の希望と経済状況に基づいてフアイア顆粒を服用するかどうかを決めた。追跡期間中にフアイア顆粒を通算 3 か月を超えて使用したかどうかによって、患者をフアイア群と対照群に分けた。再発した患者の治療方針は、腫瘍の数・大きさ・位置と肝機能の状態に基づいて決めた。無増悪生存（PFS）は、初回手術の終了から最初に腫瘍の再発が見つかった日、または最終追跡日までの期間と定義した。OS は、初回手術の終了から死亡日または最終追跡日までの期間と定義した。肝外転移なし生存（EMS）は、初回手術の終了から最初に肝外転移が見つかった日、または最終追跡日までの期間とした。

2.6　傾向スコアマッチングと安定化 IPTW

選択バイアスと交絡を小さくするため、傾向スコアマッチング（PSM）と安定化逆確率重み付け（IPTW）を用いた。傾向スコア（PS）は、性別、年齢、BMI、AFP、肝疾患、Child-Pugh 分類、肝硬変、PLT、ALT、AST、高血圧の有無、多発腫瘍の有無、腫瘍径を含むロジスティック回帰で算出した。

PSM は、フアイア群と対照群について、キャリパー 0.2 の最近傍マッチングで 1：1 の比で行った。安定化 IPTW では、フアイア群と対照群の患者の重みをそれぞれ PT/PS と（1 − PT）/（1 − PS）とした（PT = フアイア群の患者数／全患者数）。PSM と安定化 IPTW の詳細は補足資料に示した。これらの方法は、治療成績の評価においてバイアスに対処し、頑健性と信頼性を確保するうえで重要である。

2.7　その他の統計解析

連続変数は、正規分布に従う場合は平均 ± 標準偏差で、従わない場合は中央値（25%・75% 四分位）で示した。連続データの 2 群間比較には、正規分布のデータでは t 検定を、そうでないデータではノンパラメトリック検定を用いた。カテゴリー変数はフィッシャーの正確検定またはカイ二乗検定で比較した。PFS、OS、EMS は Kaplan-Meier 法と log-rank 検定で評価した。臨床病理学的変数と PFS、OS、EMS との関連は、単変量 Cox 比例ハザード回帰で評価した。フアイア顆粒と予後との関係は、多変量 Cox 比例ハザード回帰で評価した。統計解析には R バージョン 4.1.2 と SPSS バージョン 26.0 を用い、有意水準は p < 0.05 とした。

3.1　患者背景

計 228 例（男性 172 例、女性 56 例、年齢 32〜80 歳）を本研究に登録した（図 1）。患者をフアイア群（97 例）と対照群（131 例）に分けた。PSM 後、フアイア群と対照群はそれぞれ 92 例でマッチングされた。安定化 IPTW 後は、フアイア群 96.6 例、対照群 130.8 例となった。両群の臨床背景を表 1 に示す。年齢、性別、BMI、AFP、肝疾患、ALB、TBIL、ALT、AST、PT、PLT、Child-Pugh 分類、肝硬変の有無、高血圧の有無、多発腫瘍の有無、腫瘍径、焼灼の経路のいずれにも、全体の集団、PSM 集団、安定化 IPTW 集団のいずれで見ても有意差はなかった（表 1）。

図 1　患者選択のフローチャート。（図は原著を参照）

表 1　全体の集団、PSM 集団、安定化 IPTW 集団における治療群別の患者背景。（数値は原著を参照）

フアイア群では、追跡期間の中央値は 42 か月（範囲 4〜105）であった。追跡期間中に 19 例（19.6%）が死亡し、43 例（44.3%）に腫瘍の進行がみられた。内訳は局所再発 10 例（10.3%）、肝内再発 27 例（27.8%）、肝外再発 6 例（6.2%）であった。対照群では、追跡期間の中央値は 47 か月（範囲 4〜104）で、44 例（33.6%）が死亡し、79 例（60.3%）に腫瘍の進行がみられた。内訳は局所再発 17 例（13.0%）、肝内再発 40 例（30.5%）、肝外再発 22 例（16.8%）であった。

3.2　フアイア群と対照群の PFS、OS、EMS の比較

PSM または安定化 IPTW を行う前の、フアイア群と対照群の 1・3・5 年の累積 PFS 率は、それぞれ 83.3% 対 70.9%、57.5% 対 42.1%、43.6% 対 32.0% であった（p = 0.022、図 2A）。1・3・5 年 OS 率は 99.0% 対 96.9%、84.7% 対 72.8%、70.3% 対 53.3% であった（p = 0.022、図 2D）。1・3・5 年 EMS 率は 98.9% 対 93.0%、92.2% 対 82.3%、92.2% 対 78.4% であった（p = 0.022、図 2G）。

図 2　全体の集団（A）、PSM 集団（B）、安定化 IPTW 集団（C）における、フアイア群と対照群の無増悪生存の差。同様に、全体の集団（D）、PSM 集団（E）、安定化 IPTW 集団（F）における全生存の差。さらに、全体の集団（G）、PSM 集団（H）、安定化 IPTW 集団（I）における肝外転移なし生存の差。（図は原著を参照）

PSM 後、フアイア群と対照群の 1・3・5 年の累積 PFS 率は、それぞれ 83.5% 対 70.7%、57.7% 対 42.6%、43.6% 対 31.9% であった（p = 0.030、図 2B）。1・3・5 年 OS 率は 98.9% 対 95.6%、83.9% 対 72.3%、72.2% 対 53.7% であった（p = 0.023、図 2E）。1・3・5 年 EMS 率は 98.9% 対 93.4%、91.7% 対 83.7%、91.7% 対 78.5% であった（p = 0.039、図 2H）。

安定化 IPTW 後、フアイア群と対照群の 1・3・5 年の累積 PFS 率は、それぞれ 82.7% 対 71.5%、57.2% 対 42.1%、44.8% 対 31.5% であった（p = 0.021、図 2C）。1・3・5 年 OS 率は 98.9% 対 97.2%、83.5% 対 73.0%、66.8% 対 53.8% であった（p = 0.042、図 2F）。1・3・5 年 EMS 率は 97.8% 対 93.3%、91.0% 対 83.2%、91.0% 対 79.3% であった（p = 0.047、図 2I）。

3.3　多変量 Cox 回帰分析に基づくフアイア顆粒と予後の関連

単変量 Cox 回帰分析の結果は補足資料に示した。単変量解析で p < 0.1 であった因子で調整した 3 つのモデルを作り、フアイア顆粒と予後との関係を評価した。その結果、全体の集団において、フアイア顆粒は良好な PFS［ハザード比 0.56（95% 信頼区間 0.38–0.82）、p = 0.003］、OS［0.55（0.31–0.95）、p = 0.032］、EMS［0.40（0.16–0.99）、p = 0.049］と関連していた（表 2）。

表 2　全体の集団における PFS、OS、EMS の多変量 Cox 回帰分析。PFS：粗モデル 0.65（0.45–0.94）、p = 0.024／モデル 1　0.56（0.38–0.82）、p = 0.003。OS：粗モデル 0.54（0.31–0.92）、p = 0.024／モデル 2　0.55（0.31–0.95）、p = 0.032。EMS：粗モデル 0.34（0.14–0.84）、p = 0.020／モデル 3　0.40（0.16–0.99）、p = 0.049。

3.4　フアイア顆粒の累積服用期間と予後

フアイア 6 か月超群、フアイア 3〜6 か月群、対照群の 1・3・5 年の累積 PFS 率は、それぞれ 87.9% 対 76.1% 対 70.9%、62.6% 対 45.3% 対 42.1%、49.7% 対 49.7% 対 22.7% であった（6 か月超群 対 対照群 p = 0.011、3〜6 か月群 対 対照群 p = 0.486、図 3A）。1・3・5 年の累積 OS 率は、それぞれ 98.3% 対 100.0% 対 96.9%、87.9% 対 76.4% 対 72.8%、73.7% 対 57.3% 対 53.3% であった（6 か月超群 対 対照群 p = 0.026、3〜6 か月群 対 対照群 p = 0.291、図 3B）。

本会注：5 年 PFS 率の「49.7% 対 49.7% 対 22.7%」は、原著の記載のとおりに転記した。

図 3　全体の集団における、フアイア 6 か月超群、フアイア 3〜6 か月群、対照群の無増悪生存（A）と全生存（B）の差。（図は原著を参照）

単変量解析で p < 0.1 であった因子で調整した 2 つのモデルを作ったところ、フアイア 6 か月超群は良好な PFS［ハザード比 0.47（95% 信頼区間 0.30–0.75）、p = 0.001］および OS［0.51（0.27–0.97）、p = 0.040］と関連していたが、3〜6 か月群は関連していなかった［PFS 0.78（0.46–1.33）、p = 0.365、OS 0.63（0.27–1.49）、p = 0.295、表 3］。3〜6 か月群は 6 か月超群に比べて PFS［1.65（0.46–1.33）、p = 0.114］および OS［1.21（0.46–3.21）、p = 0.704］が有意に悪いわけではなかったが、フアイア顆粒の服用期間と予後のあいだには有意な線形の傾向があった（PFS の傾向性 p = 0.001、OS の傾向性 p = 0.032、表 3 および補足資料）。

本会注：「1.65（0.46–1.33）」は、点推定値が信頼区間の外にあり、原著の誤記の可能性がある。原著の記載のとおりに転記した。

表 3　フアイア顆粒の経口服用期間と予後に関する多変量 Cox 回帰分析。PFS：対照群（基準）。3〜6 か月群　粗モデル 0.85（0.50–1.43）、p = 0.533／モデル 1　0.78（0.46–1.33）、p = 0.365。6 か月超群　粗モデル 0.57（0.36–0.88）、p = 0.012／モデル 1　0.47（0.30–0.75）、p = 0.001。傾向性 p：粗モデル 0.012／モデル 1　0.001。（OS の値は原著を参照）

3.5　全体の集団におけるサブグループ解析

フアイア顆粒による治療が PFS や OS などの予後に与える影響をさらに調べるため、研究集団のさまざまなサブグループで多変量 Cox 回帰による層別解析を行った。サブグループは、年齢（60 歳未満／60 歳以上）、性別、AFP（400 ng/mL 以下／超）、腫瘍径（2 cm 以下／超）、多発腫瘍の有無、焼灼の経路（腹腔鏡下／経皮的）で分けた。その結果、男性、60 歳以上、AFP 400 ng/mL 以下、腫瘍径 2 cm 超、単発腫瘍、経皮的 MWA などの特定のサブグループで、フアイア顆粒と再発リスクの低下との間に有意な関連が示された（図 4）。また、男性、60 歳未満、腫瘍径 2 cm 超、経皮的 MWA などのサブグループでは、フアイア顆粒と死亡リスクの低下との関連が示された（図 5）。ただし、いずれのサブグループにおいても、フアイア顆粒の服用との間に再発・死亡のどちらについても有意な交互作用はみられなかった。したがって、サブグループ解析の結果は採用しないことが妥当と判断した。

図 4　多変量 Cox 回帰に基づく、全体の集団における無増悪生存のサブグループ解析。図 5　多変量 Cox 回帰に基づく、全体の集団における全生存のサブグループ解析。（図は原著を参照）

3.6　治療に関連する有害事象

フアイア群では 25 例（25.8%）が治療に関連する有害事象を報告した。内訳は食欲不振（4.1%）、下痢（2.1%）、悪心（4.1%）、嘔吐（3.1%）、消化不良（5.2%）、倦怠感（1%）、発熱（6.2%）であった。一方、対照群では 29 例（22.1%）が治療に関連する有害事象を報告した。内訳は食欲不振（5.3%）、下痢（1.5%）、悪心（4.6%）、嘔吐（2.3%）、消化不良（5.3%）、倦怠感（1% 未満）、発熱（2.3%）であった。治療に関連する有害事象の全体の発現率に、フアイア群と対照群の間で有意差はみられなかった（p = 0.904）（表 4）。

表 4　フアイア群と対照群における治療関連有害事象の比較。（数値は本ページ「有害事象」の表を参照）

MWA で治療した早期 HCC の予後は、一般に全体として不良である。この患者集団の転帰を改善するには、補助療法が重要となる。しかし、これらの患者では肝予備能の低下や肝硬変が多く、治療方針の決定は複雑になる。十分かつ安全な焼灼域を確保する必要がある以上、肝機能の障害は避けられない。したがって、肝機能への影響が最小限の補助療法を選ぶことがきわめて重要である。

3,000 年にわたる中国医学の実践に基づく中医学を組み合わせることは、注目すべき方法となっている。中成薬に分類されるフアイア顆粒は、毒性が低く服用が容易であるという利点があり、HCC の集学的治療において有効性が示されてきた。先行研究では、フアイア顆粒が熱焼灼後の早期 HCC の PFS を延長したと報告されている。しかし、その研究の限界を認識することが重要である。第一に、コホート研究であるため、調整されていない選択バイアスが入り込んでいた。Cox 多変量回帰によって交絡に対処しようとしたものの、すべての危険因子で調整した後の結果では、フアイア顆粒と PFS の改善との間に有意な関連は示されなかった。第二に、フアイア顆粒は OS に良い影響を示しておらず、さらなる研究での検証が必要である。最後に、その研究には腹腔鏡下 MWA を受けた HCC 患者が含まれていなかった。これらの限界は、早期 HCC の補助療法におけるフアイア顆粒の利点と欠点をより包括的に理解するため、さらなる研究が必要であることを示している。

本研究では、PSM と安定化 IPTW を用いて選択に関わる交絡を補正し、フアイア群と対照群の間で PFS、OS、EMS に有意差があることを明らかにした。Cox 多変量回帰分析では、モデル内のすべての危険因子で調整した後も、フアイア顆粒は PFS、OS、EMS の改善と関連していた。これらの結果は、フアイア顆粒が MWA 後のミラノ基準内 HCC の再発を効果的に防ぎうることを裏付けるものであり、先行研究とも一致する。ただし、フアイア顆粒が OS を改善するかどうかについては議論が続いており、さらなる検証研究が必要である。また、フアイア顆粒の服用期間と良好な転帰の間に正の線形の用量反応関係があることを示す先行のエビデンスがある一方で、長期の服用は高い費用と肝障害の可能性を伴うかもしれない。したがって、フアイア顆粒の最小有効服用期間を決めることが重要となる。本研究では、フアイア顆粒を少なくとも 6 か月服用することで予後が有意に改善することが分かった。残念ながら、サブグループ解析では一部の集団での利益が示唆されたものの、交互作用解析の結果が有意でなかったことから、これらのサブグループ解析は信頼できないと判断された。

多くの実験室研究が、フアイアの抗腫瘍作用の背後にある可能性のある機序を明らかにしてきた。これには、サイクリン依存性キナーゼ、サイクリン D、β-カテニンなどの細胞周期調節タンパク質の発現を低下させ、HCC 細胞に G1/S 期停止を誘導することが含まれる。また、フアイアはカスパーゼカスケードを活性化し、HCC 細胞のアポトーシスを引き起こすことが示されている。さらに、上皮間葉転換を抑制し、HCC 細胞の浸潤と転移を妨げる。加えて、フアイアは M1 型の活性化を促し M2 型への分極を抑えることで、マクロファージの抗腫瘍活性を高める。さらに、腫瘍細胞による免疫の異常を是正する。これらの機序は、フアイア顆粒を用いた補助療法によって HCC の予後を改善するための理論的な基盤となる。

本研究にはいくつかの限界がある。第一に、単施設の後ろ向き研究であり、PSM と安定化 IPTW を用いて交絡因子を小さくしたとはいえ、その影響を完全に取り除くことは難しい。第二に、サブグループ間で症例数の偏りがあるため、サブグループ解析の統計的な効率が損なわれ、偽陽性や偽陰性の結果が生じた可能性がある。最後に、術後の腫瘍マーカーや関連する免疫指標に対するフアイア顆粒の影響は検討していない。したがって、今後の臨床試験では、より包括的な評価のために、前向きで事前に設計されたサブグループの計画を組み込むべきである。

結論として、本研究の結果は、フアイア顆粒が MWA 後のミラノ基準内 HCC 患者の再発リスクを有意に下げ、OS を改善しうることを示唆している。特に、6 か月を超えるフアイア顆粒の服用は大きな利益を示した。こうした良好な結果を認めつつも、本研究の限界から慎重な解釈が必要であり、これらの結果をさらに検証するため、頑健なデザインの前向き試験が求められる。

謝辞　著者らは、原稿を丁寧に校閲してくださったロマリンダ大学の Rui Song 教授に心から感謝する。

データの利用可能性　本研究で示した元のデータは論文および補足資料に含まれている。追加の問い合わせは責任著者に寄せることができる。

倫理　ヒトを対象とした本研究は、ヘルシンキ宣言の倫理指針に従って実施され、中国医科大学附属盛京医院の倫理委員会の承認を得た。本研究は現地の法令と施設の要件に従って実施された。参加者は本研究への参加について書面による同意を提供した。

著者の貢献　KX：着想、データ管理、方法論、ソフトウェア、検証、可視化、原稿の執筆。MM：着想、方法論、可視化、原稿の執筆。FX：着想、資金の獲得、原稿の校閲・編集。

資金　本研究は、遼寧省自然科学基金（20180551193 および 2020-MS-181）と盛京医院 345 人材プロジェクト（40B）の支援を受けた。

利益相反　著者らは、本研究が利益相反と解釈されうる商業的または金銭的な関係のない状態で行われたことを宣言する。

出版社の注記　本論文で述べられた主張はすべて著者のものであり、所属機関、出版社、編集者、査読者の見解を必ずしも代表するものではない。本論文で評価されうる製品、またはその製造者が行いうる主張は、出版社が保証・推奨するものではない。